«Роль ОМС в функционировании пациентоориентированной модели при реализации национального проекта «Здравоохранение», итоги круглого стола Всероссийского форума ЗНОПР.РФ

Председатель Федерального фонда ОМС Наталья Стадченко отметила, что в новых правилах ОМС, вступивших в силу с 28 мая 2019 года четко прописан пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи. 

«Определён единый информационный ресурс взаимодействия участников системы ОМС. Территориальные фонды являются операторами этого ресурса, а медицинские и страховые организации его полноправными участниками. Медицинские организации обязаны ежедневно вносить на этот ресурс информацию по всем изменениям, связанным с застрахованным. На этом же ресурсе ведется индивидуальная история застрахованного онкологического больного на всех этапах оказания медицинской помощи с момента подозрения на ЗНО. И на основе этой информации страховые компании оперативно видят все изменения и осуществляют сопровождение застрахованных», – отметила глава ФОМС.

На иной уровень выходит  досудебная защита застрахованных. В 2020 году в 36 субъектах РФ будут открыты первые офисы по защите прав застрахованных, а к 2024 году они должны быть открыты во всех субъектах РФ. В задачу этих офисов входит и решение споров в досудебном порядке. «Сейчас идет активная подготовительная работа, – сказала Наталья Стадченко, – инициирован процесс обучения страховых представителей медиации».

С 2016 года, когда в России начал развиваться институт страховых представителей, их число увеличилось более, чем в 14 раз – с 800 человек до 11 тысяч. Функционал представителей постоянно расширяется и  нацелен на реализацию Национального проекта «Здравоохранение».

РОЛЬ ОМС В ФУНКЦИОНИРОВАНИИ ПАЦИЕНТОРИЕНТИРОВАННОЙ МОДЕЛИ ПРИ РЕАЛИЗАЦИИ НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА «ЗДРАВООХРАНЕНИЕ»

Николай Дронов, член Общественного совета и Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Министерстве здравоохранения  поддержал идею об обучении страховых представителей медиации, отметив, что этот способ разрешения конфликтов присущ высокоцивилизованному обществу. «Система ОМС становится не просто финансовым источником для системы здравоохранения, а полноценным механизмом, который призван реализовать на практике приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи» – заявил Николай Дронов. 

Он отметил, что работа страховых организаций по защите прав застрахованных постоянно усложняется, но это закономерно и вызвано развитием пациентоориентированной модели. «Всё  больше обращений, которые поступают в пациентские организации, мы переадресовываем в страховые медицинские организации, что позволяет решать вопросы гораздо быстрее, и пациенты благодарны нам за это», – подчеркнул он.

Андрей Рыжаков, генеральный директор компании «АльфаСтрахование-ОМС», заметил, что на сегодня формирование трехуровневой системы страховых представителей уже завершено и необходимо уделять особое внимание механизмам и оценке качества их работы. Страховые компании предлагают новые для отечественной системы здравоохранения механизмы контроля. «Помимо ежедневного анализа звонков для оценки работы страховых представителей будет внедрена система оценки разговора с самим застрахованным по пятибалльной шкале с вопросом – насколько вы удовлетворены взаимодействием со страховой компанией», – рассказал Андрей Рыжаков, - а для тех страховых представителей, которые работают непосредственно в медицинских организациях вводится система контроля аналогичная системе «Тайный покупатель», когда проверяющий оценивает качество работы на «месте» под видом посетителя медицинской организации». Для оценки работы страховых представителей 3 уровня страховщики предлагают, чтобы после завершения рассмотрения обращения, служба контроля качества обслуживания страховой компании возвращалась к застрахованному с просьбой дать оценку удовлетворенности взаимодействия со страховым представителем. «Получение дополнительной независимой оценки со стороны застрахованных дает очень серьезную информацию для улучшения работы страховых представителей и формирования клиентского сервиса в целом», – отметил он.     

На круглом столе также отмечалось, что сегодня, в соответствии с новыми правилами ОМС, медицинские организации в обязательном порядке предоставляют страховым компаниям список всех лиц, подлежащих диспансеризации и о застрахованных, поставленных на диспансерное наблюдение. Это позволяет страховым представителям в оперативном режиме контролировать прохождение гражданами профилактических мероприятий, что особенно важно сегодня, поскольку 2019 и 2020 годы объявлены годами всеобщей диспансеризации. 

Как рассказала Ольга Верховодова, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения  №124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» с 2019 года профилактические осмотры можно проходить ежегодно. «Соответственно раз в год россияне проходят то или иное профилактическое мероприятие. Диспансеризация проводится ежегодно для граждан старше 40 лет и 1 раз в три года для граждан с 18 по 39 лет, помимо этого в профилактические мероприятия включены дополнительные исследования, направленные на ранее выявление онкологических заболеваний. Диспансеризация по новому порядку включает  онкоскрининги для различных возрастов», – сказала она. В рамках диспансеризации женщинам в возрасте от 18 до 39 лет 1 раз в 3  года кроме индивидуального профилактического консультирования будет доступен скрининг на выявление злокачественных новообразований шейки матки. Скрининг на выявление злокачественных новообразований толстого кишечника и прямой кишки проводится с 65 до 75 лет ежегодно, а с 40 до 64 лет – 1  раз в 2  года. Женщины до 75 лет проходят скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез, мужчины в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет могут пройти скрининг на выявление ЗНО предстательной железы. 

Изменена организации проведения профилактических мероприятий – помимо того, что гражданам должна быть предоставлена возможность прохождения диспансеризации в вечерние часы в будни и по  субботам, появилась возможность дистанционной записи на профилактические мероприятия. 

«Контроль со стороны страховых представителей за тем, как будут реализованы на практике все нововведения, позволит защитить права застрахованных на всех уровнях медицинской помощи и реализовать пациентоориентированную модель здравоохранения как реально функционирующий механизм», – отметила Наталья Стадченко.

Ольга Царёва, начальник управления модернизации ОМС, ещё  раз подчеркнула важность развития медицинской помощи в условиях дневного стационара, что позволяет повысить доступность получения лечения по профилю онкология: «Увеличение финансирования и объемов оказанной медицинской помощи по профилю онкология потребовало от субъектов Российской Федерации существенного разворота в сторону стационарозамещающих технологий».

По состоянию на май 2019 года количество случаев лечения по профилю онкология увеличилось на 75%. В течение года предполагается рост интенсивности использования финансов и соответственно дальнейший рост объемов оказанной помощи. Это накладывает на систему здравоохранения в целом обязательства по обеспечению доступности медицинской помощи по онкологическому профилю. 

Анализ структуры госпитализаций пациентов при химиотерапевтическом лечении показывает, что к маю 2019 года в Российской Федерации в целом в 51,3% случаев химиотерапевтическое лечение проводится в дневном стационаре, что позволило увеличить доступность медицинской помощи онкологическим больным.

Всего на лечение онкологических заболеваний в 2019 году выделено 200 млрд рублей, в том числе дополнительно 70 млрд на химиотерапию. По состоянию на май уже предоставлено 66,8 млрд рублей, в том числе дополнительно на химиотерапию 23,3 млрд рублей. Из них использовано 41,6 млрд рублей (62,3% объема от предоставленных средств), на химиотерапию – 24,5 млрд рублей. 

На страховые медицинские организации ложится серьезная нагрузка по контролю за правильностью оказания помощи в дневных стационарах. Как отметил Алексей Старченко, советник генерального директора «Капитал Медицинское страхование», эксперт рабочей группы по развитию обязательного медицинского страхования Всероссийского союза страховщиков, необходимо проконтролировать, чтобы химиотерапевтическая помощь не оказывалась в круглосуточных стационарах без достаточных к тому оснований. Всё ещё  сохраняется дисбаланс в распределении коек по профилю онкология между дневными и круглосуточными стационарами. «Перепрофилирование части круглосуточных коек в койки дневного стационара позволит сократить очереди пациентов более чем в 2 раза», – отметил Алексей Старченко. 

Одновременно важно проконтролировать сохранение права пациента на помощь в круглосуточном стационаре при проведении курсов химиотерапии при наличии показаний и/или отдаленном проживании. Медицинская помощь, оказываемая в дневных стационарах, должна быть оказана качественно. В настоящее время 100% случаев химиотерапевтического лечения проходят экспертизу в страховых компаниях, где эксперты контролируют не только сроки, правильность назначаемых препаратов и схем лечения при химиотерапии, но и условия, в которых оказывается данный вид помощи. «Пациенты должны размещаться на полноценных койках, а не на креслах и стульях или сидеть с капельницей в коридоре», – сказал Алексей Старченко. 

Помимо конгрессных мероприятий в рамках форума прошла Всероссийская выставка-смотр федеральных и региональных социальных проектов, реализуемых в сфере формирования здорового образа жизни и охраны здоровья, обеспечения экологической безопасности, развития образования, физкультуры и спорта. В выставке приняли участие более 200 экспонентов из 31 региона страны. На стендах крупных страховых медицинских организаций «СОГАЗ-Мед», «Капитал Медицинское страхование», «АльфаСтрахование-ОМС», «СМК РЕСО-Мед» были отражены итоги деятельности. Посетители выставки получили возможность пройти онлайн-консультации со специалистами – страховыми представителями, чем активно воспользовались.